SOLICITUD DE MIEMBRO TITULAR
Los datos con son obligatorios
 

Lugar y fecha:
Sr. Presidente de la Sociedad Argentina Diabetes A. C.:
El que suscribe:
Solicita a Ud. mi incorporación a la Sociedad Argentina Diabetes como MIEMBRO TITULAR. Habiendo presentado los siguientes trabajos de investigación:
 
Nombre
Fecha
Lugar
 
ACTUALIZACION DE DATOS PERSONALES
Apellido:
Nombres:


Domicilio Particular
Ciudad:
Provincia:
C.P. :
Pais:
TE:
FAX:
E-mail:


Domicilio Consultorio
Ciudad:
Provincia:
C.P. :
Pais:
TE:
FAX:
E-mail:
Profesión:
Matrícula Profesional:
Nº de Documento (DNI, LC, LE) :
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Nacionalidad:
Estado Civil:






 
Sede: Paraguay 1307 – Piso 8 – Dto. 74 (1057) Buenos Aires – Argentina
 

Te: 4815-1379 Te/Fax: (54 –11) 4813-8419
e-mail: sad@diabetes.org.ar
http://www.diabetes.org.ar
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